Załącznik nr 1 do Procedury dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych 
na Uniwersytecie Papieskim Jana Pawła II w Krakowie

_____________________________	______________________
(oznaczenie osoby zgłaszającej)*	(miejscowość, data)
______________________________
 (adres na który należy wysłać 
powiadomienie o przyjęciu zgłoszenia)*

Zgłoszenie
naruszenia prawa w trybie ustawy o ochronie sygnalistów
Pani/Pan
____________________ 

Działając na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z 14.06.2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz. U. poz. 928) oraz Procedury dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa, obowiązującej na Uniwersytecie Papieskim Jana Pawła II w Krakowie, zgłaszam naruszenie prawa uzyskane w kontekście związanym z pracą. 
1. Osoba, której dotyczy zgłoszenia (należy wskazać osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, wskazaną w zgłoszeniu, jako osoba która dopuściła się naruszenia prawa lub z którą osoba ta jest powiązana).
2. Naruszenie polegało na __________________________________________________________________________________________________________________ 
 (należy wskazać jakie naruszenie/naruszenia są zgłaszane).
3. Naruszenie miało miejsce w ________________ (należy podać miejsce) w dniu ___________________ (nie dotyczy, jeżeli do naruszenia jeszcze nie doszło, lecz prawdopodobnie dojdzie).
4. Wskazanie dowodów potwierdzających przedstawione zgłoszenia (należy wypełnić, jeżeli zgłaszający dysponuje takimi dowodami).
5. Czy zgłaszający oczekuje zorganizowania bezpośredniego spotkania (podkreślić właściwe): TAK/NIE. W przypadku wybrania odpowiedzi TAK, po wstępnej weryfikacji zgłoszenia, obejmującej ustalenie, czy zgłoszenie dotyczy informacji o naruszeniu prawa, bezpośrednie spotkanie będzie zorganizowane w terminie 14 dni od otrzymania zgłoszenia, pod warunkiem, że zgłaszający podał dane kontaktowe.
6. Status osoby zgłaszającej naruszenie (należy pokreślić właściwe):
1)	pracownik,
2)	były pracownik,
3)	osoba ubiegająca się o zatrudnienie,
4)	osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej,
5)	przedsiębiorca,
6)	stażysta,
7)	wolontariusz,
8)	praktykant,
9)	inny ________________ 
__________________________ 
(podpis zgłaszającego)

*jeżeli zgłaszający nie poda adresu, nie zostanie przesłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia i informacja zwrotna w zakresie planowanych lub podjętych działań następczych.

Klauzula informacyjna

1.	Administratorem Danych Osobowych w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) jest Uniwersytet Papieski Jana Pawła II w Krakowie.     
2.	Administrator przetwarza dane osobowe na potrzeby analizy, weryfikacji i wyjaśnienia zgłaszanych nieprawidłowości. Podane dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do wyjaśnienia sprawy, nie dłużej niż do jednego miesiąca, licząc od dnia podjęcia ostatecznej decyzji przez Rektora Uniwersytetu a następie zostaną usunięte. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. f RODO (prawnie uzasadniony interes Administratora ).
3.	Administrator w razie uzasadnionej potrzeby może udostępniać lub przekazywać dane osobowe organom publicznym, które na podstawie obowiązujących przepisów prawa mogą żądać wydania danych osobowych, np. prokuratura, sądy. 
4.	Administrator gwarantuje bezpieczeństwo danych osobowych oraz spełnienie wszystkich praw wynikających z RODO, tj. prawo dostępu, sprostowania oraz usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania,  niepodlegania zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, a także prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych oraz prawo skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.